眼科手術の患者衣

眼科手術を受ける患者さんは他科の手術のように着替えることはなく、家から着て来た服装で手術を受ける。手術で仰向けになった時に苦しくなく、締め付けの緩いもので、手術後に着替えのしやすいものを着てもらうように伝えてはいるが、あとは患者さんにお任せである。

手術室に入る直前に私服の上にガウンを羽織ってもらう施設が多い。ガウンは布の浴衣型の患者衣を数枚用意して順番に使ってもらい、術後に洗濯するところが多数派かもしれない。また洗濯の手間や衛生面を考慮してディスポタイプの簡易予防衣を使用しているところもある。

最近ではガウンにあまり意味を見出せないということで、ガウンをなくしてそのまま手術室に入室するところもある。確かにガウンを着ると患者さんは動きにくく、ガウンの大きさはだいたい1種類なので男女や体系によって合わなくて危険性が増す場合もある。

足はリカバリー室などに入る時に靴を脱いでもらい、リカバリー用スリッパを履き、手術室入室時には靴下の上から履けるディスポのシューカバーを利用しているところが多い。リカバリーでのスリッパは履き替えが手間なのと、安全性を考えてなくしているところもある。

衛生面を重視しているのか、安全性を重視しているのかなど施設によって考え方は様々であるが、以前に比べて患者さんの負担を少なくする傾向で簡素化していて、それによりスタッフの負担も軽減している。

患者ガウン
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眼科手術の麻酔

眼科の手術は点眼麻酔・前房麻酔・テノン嚢下麻酔・球後麻酔などをして行われる。大きくは同じなのだが、眼科医によって多少違っている。

例えば白内障術では、手術当日に来院して散瞳した後に点眼麻酔をしてから手術室に入るところが多いが、その点眼麻酔は点眼用4%キシロカインを点眼ボトルに詰め替えているところもあれば、ベノキシールを用いるところもある。

施設Aでは手術室入室前に点眼用4%キシロカインを数回点眼し、入室後アイドレープをかける前に1回点眼、開瞼器をかけてからもう1回点眼、術中に前房内麻酔をして手術を終える。施設Bでは手術室入室前にベノキシールを数回点眼し、入室後アイドレープをかけ開瞼器をかける前に前房内麻酔で使うキシロカインを角膜にかけ、術中に前房内麻酔を行っている。施設Cでは手術室入室前に点眼用4%キシロカインを数回点眼し、入室後にアイドレープと開瞼器をかけて2%キシロカインEを結膜下注射してから手術し、前房内麻酔は行わない。色々な施設を経験したが、全く同じやり方にはあまり巡り合わない。

術前に点眼用4%キシロカインを使っているところが多いが、瓶の容器なので点眼する際は何かの容器に詰め替えなければならない。シリンジでは点眼が難しいので、点眼ボトルに詰め替えた方がよいが、点眼ボトルを購入してEOGなどで滅菌しておかなければならない。これらの点眼ボトルは、キシロカイン点眼だけでなく小児用のアトロピン希釈や眼内炎の点眼などにも使っているところもある。

滅菌済みの点眼ボトルか点眼用キシロカインのボトル入りが発売されれば、売れるかもしれない。

目薬

眼科スタッフの給料形態

開院して数日するとスタッフの間である疑問が湧いてくる。「残業はどうなるの?」という疑問だ。クリニックによって残業代のつき方が違うので、疑問に思うことが多いようだ。開院して数日はとても忙しいためか、この疑問は早々に湧き上がってくる。

常勤採用だが試用期間の数ヶ月は時給計算するところや、残業時間は終業時刻の30分後からつき始めるところ、土日の残業は1.25倍になるところなどクリニックによって様々だ。採用面接や雇用契約をする時になどにざっくり説明はあるのだが、残業のつき方について詳しく説明したりすることが少ないので、このような不安が出てくる。

これらの疑問を院長に確認すればいい話だが、まだ慣れない人間関係に戸惑っているので聞き辛いようだ。それに雇用関係は全てコンサルタントの事務長、給料に関しては会計士に任せている院長も多いので、あまり細かく知らない場合もある。

スタッフにしてみれば給料は大きなモチベーションの一つであり、何時から残業代がつくのか、どの資格を取ればいくら手当が出るのかなどは大きな問題である。看護師は手術手当が出る場合もあるが、一律なのか習熟度によって金額が違うのかなどはとても気になるところとなる。同じ業種のスタッフ間で時給が違うと、後々スタッフ間で情報交換して問題になることもある。

査定によって違いが出ることが多いので全てを公開するわけにはいかないが、できる限り開業時には就業規定や給料形態などの細かい説明を行っておくとスタッフも気持ちよく働き始めることができるかもしれない。

給料明細

眼科のアナムネ聴取

病院やクリニックを初めて受診した時、保険証の提出と問診票の記入をする。問診票を受付の待合で書いて受付さんに渡すのだが、その後の細かいアナムネを聴取する場所は施設によって違う。

受付では問診票を受け取るだけで、視力検査の辺りで検査スタッフが細かいアナムネを取るところもあれば、検査前後に看護師が奥まったエリアでアナムネを取るところ、診察室で医師が聞くところなどそれぞれである。クリニックの構造と患者さんの導線や待ち時間を考えてスムーズに行える方法を取っている。

ある施設では検査のスタッフがアナムネを取っていたが、患者さんの待ち時間が長くなってしまったので受付スタッフが受付でアナムネを取ったところ、患者さんが怒り出してしまったことがあった。受付は大勢の患者さんが静かに待っているので、スタッフと患者さんの声は他の患者さんに丸聞こえとなっていたからだ。「こんな所でそんなこと言えるわけないじゃない」と患者さんが言っていたが、ごもっともである。

また検査スタッフはあまり病気に詳しくないことが多いので、大まかにアナムネを取ってその後に看護師や医師が再度聞くことになってしまう。患者さんへの質問が重複しないようにするためには、看護師がアナムネを取るのがいいかもしれない。

アナムネの聴取は患者さんによっては時間がかかる場合もある。質問以外の話になることもあるし、色々聞いて欲しい患者さんもいるからだ。看護師としては質問以外の内容でもある程度上手にコミュニケーションを取りながら、一定の時間で聴き終えてスムーズに診察や検査へ誘導しなければならない。初めて来院したクリニックで患者さんも緊張している場合も多いので、緊張をほぐしながら必要な情報を得て、不安を与えないような対応をしなければならない。

受付や検査スタッフの対応なども初診の患者さんにはクリニックの印象を左右する要因だが、眼科医の診察に次いでアナムネ聴取の対応もクリニックのイメージを大きく印象づけることになるだろう。

問診票

開院時のコスト削減

クリニックの建物が完成すると検査機械や手術装置が搬入されて眼科っぽくなってくる。スタッフの研修がだいたい開業の1ヶ月前から始まり、それと同じく開院準備も進められる。

開業となると受付の文房具や掃除道具、トイレットペーパーなど何から何まで揃えなければならない。物品を揃えるとき最近では通販が利用されることが多い。家具からボールペンまで翌日にはクリニックに配送してくれるので大変便利だが、金額が少なすぎると配送料がかかるのと店舗購入より割高になることもある。

ほぼ通販で物品を揃えるクリニックもあれば、できるだけ店舗で揃えるというところもある。中にはできるだけ百均を利用して経費削減に取り組んでいるところもあるし、逆に医療用品の専門店できっちりしたものを注文するところもあり、クリニックによって様々だ。

開業時にできるだけ百均を利用したクリニックに開業後2年ほど経ってお邪魔した時、まだ開業時に購入したプラスチック容器を使用していた。もちろん専門店で購入したものより見栄えはよろしくはないが、最近の百均の品物はクオリティーが高いようだ。

開業準備の時に、院長がどのような経済観念を持っているかをスタッフが汲み取りこのような差が生まれてくる。主婦の方が多いクリニックでは鮮やかなコスト削減が行われ、若いスタッフが多いところは節約経験が少ないのか割とコストに関する意識は低いことが多い。途中からコスト削減を依頼してもなかなか定着しにくいので、最初から経費削減意欲を持ってもらうことができれば、それが継承されていく。夫婦と同じで最初が肝心なのだ。

眼科開業で借金をしている院長が「借金が…借金が…」と事あるごとにつぶやいていたところ、周りの主婦層スタッフが頑張って節約を徹底してくれていたのを見たことがある。もしこれが院長の作戦だったら大成功である。

コスト削減

ORTと眼科コメディカルの手術業務

眼科スタッフには受付や検査の眼科コメディカル(OMA)、視能訓練士(ORT)、看護師などがいる。手術をしているクリニックでは看護師が数人在籍しているが、その数は様々である。

手術準備の清潔操作や薬剤の準備等で看護師がいないと困るので、手術をしているクリニックでは一人以上看護師はいる。手術準備のことを考えると一人ではなかなか難しいと思われるが、一人のところもある。どうしているのかというとコメディカルやORTが手伝っている場合が多い。

器具を洗う準備室はコメディカルが担当していることが多く、滅菌できた器具をオペ室へ運搬して清潔操作しているところもある。オペ室の外回りも患者さんの誘導や記録が主だからとコメディカルが担当し、たまに必要になった薬剤も普通に扱っている。ORTやコメディカルが手洗いをして手袋を履き、看護師と同様手術の準備をしているところもある。どうやら部屋のどこかに看護師がいればいという認識らしい。

ORTやコメディカルが看護師と同じように扱われている施設では、手術中も清潔介助についている場合もあり、新しい看護師が入ってきたら指導していたりもする。普通に考えたらありえない状況だが、クリニックでは院長の考えのもと業務が行われるため、法律的に引っかかるのだが眼科あるあるとなっている。

看護師に眼科の人気がないというのも一つの要因かもしれないが、資格を持っているため時給が高く、常勤で抱えるとかなりの出費となるというのが一番の理由だ。だから他のスタッフで代用しようとする気持ちはわからなくもないが、とても怖い。もちろんブラックなことをしているクリニックだけではなく、たくさんの看護師を抱えているところもある。手術室の中の業務はもちろん、準備室からリカバリーまできっちり看護師を配置していて、看護師とペアでコメディカルを補助業務につけていたりする。

ORTやコメディカルも看護師と同じような業務をさせられるのは怖くて嫌だが、院長の指示ならば従わざるを得ないのが現状だ。使われる側が嫌がるのはわかるが、使う側も知識のない無資格のスタッフに手術室業務をさせて怖くないのだろうかといつも不思議に思う。〇〇マネージャーとか〇〇コンサルタント などの肩書きは看護師の資格とは違う。安い賃金で無資格者を看護師と同じ業務につかせて、何かあったら責任を取らせるのはとても不憫でならないし、無資格のスタッフを監督しろと言われる看護師にもかなりの負担がかかる。考えれば考えるほど、コスト以外のメリットが見つからない。

ディスポ製品の眼科パック

眼科の手術室で働いていると色んな業者の方とお話しする機会がある。「クリニックに合わせたディスポ製品のパックを作りませんか」と衛生材料・医療製品を扱っている業者さんから話を聞くことが多い。

ディスポ製品のパックとは、手術で使うディスポ製品をまとめて滅菌してくれているもので、パックを開けるだけで簡単に準備ができるというものだ。クリニックごとに使っているものが違うのでそれぞれに合わせて作ってくれる。アイドレープ・ナイフ・ガーゼ・針・テガダームなどのディスポ製品を機械台ドレープで包んで一人分のパックとなっている。

開業するときなどにも業者の方が勧めてくれることが多いのだが、白内障手術の場合一日に行う件数が少なくないので、一人分のパックをたくさん開けなくてはならない。手術室に人数分のワゴンがあり、ワゴンに一人分のパックを開けて準備しておける場合は便利かもしれないが、その日の人数分のワゴンがある施設はほぼない。ということは、パックを開けて中のものを取り出して機械台ドレープを畳んで重ねておく必要がある。せっかく一人分を作ってくれているのだが、結局それをまたバラバラにしなければならない。

このパックを作る場合、最小受注個数が多いので一度頼むとものすごい数が納品される。一つ一つがかさばるので収納に苦労するのと、手術の時に使うものが増えたり減ったりしてもパックの在庫がなくなるまでは変更できないので、準備がとてもややこしくなる。使用するものが減って余ってしまった場合、再滅菌不可の場合は捨てられることになり非常に不経済だ。ある施設で使わなくなったシリンジや針をどんどん捨てているのを見てびっくりしたことがある。またパックの中に入っているからと単品で注文していないと、もし不潔になった場合もう一つパックを開けなければならず、ややこしくもったいない。

医師は準備が楽になるならと作ってくれるのだが、一度看護師が実際に準備してから決めた方がいいかもしれない。一人分パックより、針の10本パックや手袋の5枚セット、シリンジの5本セットなどの方が実際のところは便利だ。しかし滅菌してある製品を開封してまた滅菌し直すぐらいだったら、手間はかかるが一つ一つ開けても構わないと思ってしまう。

シリンジ

眼科クリニックのスタッフ評価

眼科のクリニックでスタッフの求人を出したとする。面接をしてようやく新しいスタッフが決定し、いざ入職してみたものの最短で1日、長くて1ヶ月程度で退職してしまうことも多い。理由としては、眼科という特殊分野に馴染めなかった場合や病院との違いを受け入れらなかった場合、人間関係に問題があった場合などが考えられる。

人間関係に問題がある場合、古株のスタッフに辛く当たられているケースが多いかもしれない。新しいスタッフが来るたびに先輩風を吹かせて気に入らない子を辞めさせてしまうという話は珍しくもない。費用も時間もかけて採用まで漕ぎ着けているのにそれらをあっさり無駄にしてしまう古株さんだが、院長や院長夫人などには気に入られていることが多いのでその悪行は明らかになっていない場合がほとんどだ。

また古株さんが個人的な意見を院長に常々報告していたとすると、院長のスタッフの評価はほぼ古株さんの意見となる。院長も長い間共に頑張ってきた古株さんの意見を尊重するのは当然であるのが、古株さんは客観的にスタッフのことを見ているわけではなく自分もスタッフの1人なので厄介だ。

ある施設では、スタッフの評価をするときに院長や古株さんなどの管理職の意見だけでなく、スタッフがスタッフを評価するという方法も取り入れている。同じ部署のスタッフについて「評価すべき点」「改善した方がよい点」を考えて提出する。記名式だと気を使って改善すべき点が全く出てこないので、もちろん無記名で部下も上司を評価する。頼りにしている古株さんが他のスタッフから信頼されているのか、見えないところでも部下のことを考えてフォローや指導をしているのか、後輩スタッフに偉そうにしていないのか、など色々とわかってくる。

会社や大きな病院ではスタッフの評価方法は決められているが、クリニックのような少人数のスタッフの評価は院長次第である。そのため色々画策するスタッフも出てきたり、スタッフ間の小競り合いも出てきたり、醜い争いが起こったりするところも少なくない。下手をすれば男女問題にまで派生しているところもある。そうなるともうスタッフの均衡は崩れ、院長の威厳はなくなり、スタッフはバラバラでクリニックは実質崩壊する。

普段から平和で客観的にスタッフの意見を取り入れて、平等なスタッフの評価を行うことができれば、醜い争いも起こらないしスタッフの入れ替わりも少なくなるかもしれない。クリニックが崩壊する男女問題はできるだけクリニックの外でお願いしたいものだ。

通知表

眼科での診察介助

眼科クリニックの診察室にはスタッフが診察介助として配置されている。あるところはシュライバーやクラークの方か看護師が1人、別のところはシュライバーと看護師の2人、また多いところは4人ほど診察室で業務についていたりもする。

診察室の業務としてはまず患者さんを呼び入れ・診察で必要な器具の準備・眼科医の指示にて電子カルテの入力・患者さんの送り出し・患者さんのフォローなどがある。診察室の業務内容はどこも一緒なのになぜ施設によって人数に差があるかと言うと、眼科医の業務内容が様々だからだ。

診察しながら呼び入れも電子カルテ入力も何でも行う医師の場合、介助スタッフは1人要るか要らないかぐらいだ。呼び入れはせず電子カルテ入力を半分程度行う医師の場合は、介助スタッフは1人か多くて2人程度だ。医師はほぼ診察のみで何から何までスタッフが行う場合はスタッフが3〜4人程度必要になってくる。

3〜4人のスタッフを診察室に配置しているところでは、患者さんの呼び入れやスリットの出し入れ、スリットの顎台の位置合わせなどをスタッフが行っており、医師が患者さんの準備を待っているのでスタッフが患者さんを急かしてしまうという現象が起きる。それに診察室にスタッフが大勢いると患者さんは圧倒されて症状を訴えたり質問したりがなかなか難しくなる。また医師が眼を診ることに専念するため、目薬の在庫数確認や病気の説明などを診察室の外でスタッフが行っているクリニックもあるが、あまりに効率だけを求めているので医師との信頼関係が希薄になるような気がする。

患者さんの待ち時間を考えると診察室のスタッフ数を増やして回転数を上げたいところだが、何から何までスタッフが行って効率をアップさせようとすると、患者さんは流れ作業的に扱われるため不快に感じる。扱いが不自然で不快に感じた患者さんはクリニックから離れていくので、本末転倒である。効率的にしかも自然に診察を行うためには、クリニックでの診察介助スタッフは1人か2人が妥当ではないかと考える。

保健室

ホームページの医師紹介

最近クリニックが開院するときには必ずHPが作られるようになった。HPもアクセスと診察時間と簡単な診察内容等を掲載している軽いものや、あらゆる病気の説明からどんな治療を行うかまでしっかり書かれたものなどクリニックによってそれぞれである。

自宅や職場に近いクリニックを探す場合は友人知人に聞いたりもするが、だいたいWeb検索して探すことが多いのではないだろうか。そして初めて行くクリニック場合、かなりの確率でHPを確認することだろう。場所や診察時間・診察内容等を確認する目的もあるが、どんなクリニックなのかをイメージする目的もかなり大きい。

私の場合、アクセス・診察時間を確認した後は医師紹介ページを確認する。男性なのか女性なのか、年齢はどのぐらいなのか、専門は何なのか等を把握したいからだ。医師の紹介ページには経歴と挨拶文が載ってあるが、医師の写真は載せている場合と載せていない場合がある。患者さんに安心して来院してもらうために掲載していることが多いように思うが、載せていない場合はなぜ載せていないのだろうと疑問を持つことがある。施設の綺麗な写真はたくさん掲載されているのに人物が全く載っていないと温かみが感じられず、クリニックのイメージがあまり湧いてこない。

眼科医やスタッフのブログやFBなどで、クリニックに親近感を持ってもらおうと併設しているところもある。ブログを書くことはスタッフの負担が大きいので強く推奨はしないが、医師とスタッフの写真は掲載した方がよい気がする。顔を出すことに抵抗がある場合は、診察・検査風景や手術時の帽子とマスクの姿にすればどうだろう。HPを見る側に少し温度が伝わってくるのではないだろうか。

HP

薬剤管理

眼科手術で使う薬剤に「劇」のものが数種類あるが、これらの管理方法は結構様々である。クリニックだと、開院当初に一斉に薬剤が届き管理し始める。その時に劇物とその他の薬剤を同じように管理してしまうと、それがずっと継続される。

ある施設ではオペ室の棚に他の薬剤と同様に保管してあるが、在庫数のみ記録している。他の施設では手で持てるような小さな金庫に入れて管理していたり、鍵のかかる場所がないので院長室の金庫で保管されていたりと様々だ。金庫に入れているからと在庫数は把握していないところもあるし、また管理も在庫数把握も全く何もしていないところもある。

「劇」のマークがついている薬剤は小さいものもあれば、500mlのボトルぐらいの大きさのものもある。中には冷所保存のものもある。冷所保存のものは冷蔵庫に入れなければならないが、冷蔵庫に鍵のついたものか、冷蔵庫に入る鍵付き容器ぐらいしか思いつかない。500mlのボトルの大きさにまでなれば、オペ室の鍵付き棚に収納するのが便利かもしれない。

開院してから鍵のつく棚を設置するのは大変なので、あらかじめ入れておくのが理想だ。院長室に毎回取りに行く施設のスタッフが「オペ室に少し在庫しておこうか…」とつぶやいているのを聞いたことがあるので、やはり利便性も考慮したほうがいいだろう。

アンプル

白内障手術のスケジュール

白内障手術を受ける患者さんには、手術前に何度か来院して検査や診察を受けてもらい、手術後には術後の診察に定期的に来院してもらうことになっている。開院して手術を始める場合、いつどのような検査をするのか、診察時に散瞳はするのか、いつ薬を処方するのかなどのスケジュールを決めておかなければならない。

手術日までに血液検査や術前検査を行うが、手術予約日にできるだけ検査を終わらせておく施設もあるし、改めて予約を取るところもある。これはスタッフの数や患者さんの来院数、またクリニックの診察時間や手術までの待ち期間などによるところが大きい。またできるだけ患者さんの来院回数を少なくして負担を軽減しようという考えなのか、手術までに何度も来てもらって医師やスタッフと信頼関係を構築しようとする考えなのかにも左右される。

説明会の日は眼科医やスタッフの説明に加えて診察も行うところが多く、散瞳するかどうかは医師によって違うが、どこのクリニックでもほとんど同じだ。一方術後診察は、来院回数もクリニックによって全く違っている。診察は毎回散瞳したり、術後1度だけ散瞳してあとは散瞳しなかったりと色々で、検査内容もクリニックによって様々である。

手術予約時の日程・検査内容・散瞳・診察・処方薬等々スケジュールを組んでみると、ただの業務スケジュールなのだが、そのクリニックが何を大事に考えているかが見えてくるので、クリニックの方針にも繋がっているような気がする。

開業医

眼科手術のクリニカルパス

眼科の手術を行っている施設では、ほとんどクリニカルパスを使っている。紙カルテのところでも電子カルテのところでも、様式は違うものの紙のクリニカルパスを使っているところが多い。

せっかく電子カルテなのでクリニカルパスも電子カルテで処理したいところだが、クリニックの場合オペ日にそれぞれの部署で電子カルテの入力が行えるPCを設置することは難しい。そのため電カルを使っている施設でも紙のクリニカルパスを使っている。

紙のクリニカルパスと言っても様式は様々で、オペ表とクリニカルパスを連動させている施設では部署ごとに違うクリニカルパスを使用している。例えばリカバリー室ではその日に手術を受ける患者さん一覧に散瞳や点眼などの処置の項目がチェックできるようになっている。どの患者さんに何の処置をどこまでしているかが一目瞭然だ。

オペ表とは連動していないクリニカルパスは、手術前から手術後までの個人のパスになっている。申し込み日・検査日・説明日・1回目手術日・2回目手術日などに分かれていて、その時に行うことが全て項目になっている。カルテを全て見なくても何がどこまで済んでいるのかがわかりやすく、処置や検査などが抜けることがないように作られている。

手術前から手術後までの一連のクリニカルパスは、白内障手術用のクリニカルパスや硝子体手術用のクリニカルパス、その他の手術用のクリニカルパスなどそれぞれを作っておけば、どのスタッフが対応しても抜けがなくなり、たまにしかない手術でも各部署が混乱することが少ない。

開院当初から準備しておき、使用しながら改善を加えていけばクリニックに合ったクリニカルパスが完成するだろう。

リスト

硝子体手術装置の窒素ボンベ

硝子体手術装置は駆動に窒素を使うので、硝子体手術を行う眼科のオペ室には窒素ボンベが置いてある。窒素ボンベが置いてある場所は、手術室の中・手術室の外・クリニックの外に分かれている。

手術室の中に置いてある場合は、何とか持ち運びができる程度の小さな窒素ボンベが使われている。容量が少ないため数件ごとにボンベを交換しなければならず、スタッフの負担が大きい。しかも窒素ボンベはとても汚れたまま納品されるので、ゴロゴロと回しながら移動させるとオペ室の床が恐ろしく汚れる。

手術室の外に置いてある場合は、オペ室入り口付近などに置かれていることが多い。配管で手術室の中とつなげてあるので、オペ室の中で手術装置のホースを壁の取り付け口に接続するだけで供給できる。ボンベの中身がなくなると自動(または手動)で新しいボンベに切り替わるようになっている。ボンベについているメーターでボンベの残量も確認できるし、ボンベが切り替わったことがわかるお知らせ装置もあるので安心だ。ボンベの交換も業者の方が行なってくれるので、スタッフの負担は少ない。しかし手術室付近にボンベが設置されるため、とても見栄えが悪くはなる。

クリニックの外に置いてある場合は、ボンベが完全に外にある。この場合も壁の取り付け口に接続するだけでよく、ボンベが切り替わったことを知らせる装置も手術室付近にあるので問題ない。ただ完全に外のため窒素の残量が把握しづらい。

硝子体手術装置を手術の時にどこに配置するのか、壁の取り付け口や室内のボンベと硝子体手術装置を繋ぐホースがスタッフの移動の妨げにならず安全に取り付けられるのか等々、設計段階で考えておく方がスマートに手術が行えるだろう。

ガス屋さん

オートクレーブとガス滅菌器

眼科クリニックでは器具を滅菌するために、オートクレーブやガス滅菌器を備えているところが多い。オートクレーブのみのところもあるし、オートクレーブとガス滅菌器の両方のところもある。昔に比べてディスポ製品やオートクレーブ対応の製品が増えたので、オートクレーブだけ設置してるところも多くなってきている。

オートクレーブだけの施設でガス滅菌したい器具があった場合は、ガス滅菌業者や他施設に依頼している。ガス滅菌業者に依頼する場合は、容器ごとに値段が決められているので容器がいっぱいになってから依頼したいところだが、納品までの期間と次の使用日時を考えるといっぱいになる前に依頼しなければならないこともある。容器はサイズを選ぶことができ、サイズごとに値段が決まっている。

滅菌物には使用期限が記載されるが、その期限は施設によって若干違っていて、オートクレーブとガス滅菌を同じ期限にしているところ、ガス滅菌をオートクレーブより長めに設定しているところがある。両者の期限を同じにしている場合は、スタッフによる期限の書き間違いをなくす目的だ。ガス滅菌をオートクレーブより長めにしているところは、使用せずに期限が過ぎて再滅菌する場合の器具の劣化を防ぐ目的がある。

それからオペ室にある滅菌物を実際使用する際、使用期限が過ぎているという事態を防ぐためには、滅菌物の期限をチェックしなければならない。定期的に行わなければならず、引き出し・戸棚など滅菌物が入っているところは全てチェックする必要がある。使用するときは手前(上)のものから使い、滅菌して片付けるときは奥(下)にしまうようにし、滅菌期限を順番に並べておくと無駄なく円滑に管理できる。

また滅菌の際、滅菌前のパッキングされた器具を入れておく容器と、滅菌後のものを入れておく容器を別々にすると間違いが少なくなる。入れる容器には誰が見てもわかるような表示をしたり、滅菌後のものをおく場所を完全に分けたり、滅菌物の流れを考えて混在しないように最初から取り決めておく必要がある。

使用した器具を洗浄・乾燥し、パッキングして滅菌するというスタッフの動線を考えてオートクレーブや流しの設置をすると、とても使いやすい準備室になると思う。一つでも逆の位置になるとスタッフがうろうろしなければならず、床に水滴が垂れたり汚れたりするだけでなく、確実に効率も落ちる。準備室の機器の配置は手術室の回転にも大きく影響を与えるので、かなり重要だ。

流し台

開院前のスタッフ研修

開院前には1ヶ月程度のスタッフ研修を予定するクリニックが多い。開業コンサルタントの方が業者の調整をしてスケジュールを組んでくれる。電子カルテの操作方法、検査機器・手術機器の操作方法等の説明が予定され、開院直前には外来シミュレーションなどを行う。

採用したスタッフが眼科経験者と眼科未経験者が混在している場合、同じ説明を受けても経験者にはとても易しく未経験者にはとても難しい。機器の操作などはメーカーが違えば操作が違うので経験者も説明を受けておいた方がよいが、検査などの基本技術指導は経験者には退屈になるだろう。経験者と未経験者の知識や技術に差があり過ぎる場合は、基礎的な研修は分けて行ってもいいかもしれない。

研修のシミュレーションでは業者の方が患者さん役でお手伝いしてくれることが多いが、だいたい予測しやすい病状の患者さん役となる。実際は処置やレーザーの必要な方などあらゆる状態の患者さんが来院するので、眼科経験のあるスタッフにどういう時にどう対応し何が必要になるかなど、実戦に即した準備をしてもらうと開院してからのバタつきが少なくなる。未経験者には目の構造や目の病気といった基本知識が習得できる講義が必要だろう。

また開院前にはやることが多すぎて、手術予約の取り方まで手が回らないことが多い。しかし白内障手術を掲げているクリニックの場合、開院初日から手術予約をしに患者さんが来院することもあるので、できればシミュレーションで手術予約の取り方も確認しておいた方が良い。手術予約となると色々書類も必要になるし、スタッフからの説明・日程調整・検査等々その場で急にできるものではない。手術の予約の取り方を院内で確認するとなると、術前検査や説明会、手術から手術後まで全て関わってくるので、手術一連の流れを確認して取り決めを行い、開院前にシミュレーションしておくのが理想的だ。

開院前には各部署の備品なども足りないことが多いので、講義だけでなく各部署の準備時間なども必要で、開院直前には院内の掃除もしっかりしなければならない。研修の間には内覧会も予定されているので、1ヶ月もあると思っていた研修期間はあっという間に過ぎ去ってしまう。気力と体力が必要だ。

会議

手術スタッフの欠勤

週に一度、半日だけ手術をしている眼科クリニックのスタッフ数はだいたい10人前後が一般的だ。そのうち午前中の手術準備はスタッフが2人ぐらいで行っており、午後からの手術では、施設によっても違うが清潔介助1人・外回り1人・リカバリー室1〜2人・器具洗い1人・受付1〜2人程度に割り振られていることが多い。

手術日の朝にスタッフから「本日お休みします」という連絡があったとする。スタッフも熱が出たりインフルエンザにもなったり、たまには骨が折れたりすることもある。ママさんの場合だと子供が具合悪くなることもある。もしお休みするスタッフが手術準備をするスタッフだったら、代わりに他のスタッフに準備をお願いしなければならないが、果たして代理で業務がこなせるスタッフがいるだろうか。

開業してしばらくは、どの部署も初めてのことばかりで自分の業務で精一杯だが、慣れて来ると今度はローテーションを考えなければならない。同じ業務を同じタッフがずっと続けていると、その業務はそのスタッフにしかできなくなってしまう。そして誰かがお休みすることになると、あちこちパニックの発生が予測される。

ローテーションするにはその業務ができるスタッフを増やさなければならないので、教育する必要がある。急に口頭で説明されてすぐできる業務でもないので、やはり教えてもらいながら仕事を覚えていくことになるのだが、スタッフ数にゆとりがないと教育すら困難となる。経験にもよるが1日教えただけで次から1人でできる人はかなり少ないので、期間的にもゆとりを持って教育する必要もある。昔のように体と頭で覚えろという教育ではないので、マニュアルをしっかり作り、誰が担当しても同じように業務がこなせるようにしなければならない。

そして教育をあちこちの部署で繰り返していくと、「本日お休みします」の連絡に耐えることができるようになる。

病欠

手術開始時間

眼科手術をしてるクリニックでは、火曜日や水曜日にオペ日を設定しているところが多いような気がする。色々なパターンがあるが、午前診を早めに終えて午後から手術をする施設をよく見かける。

このような施設は午前の外来をしている間に看護師が手術の準備をして、外来が終わって午後から手術をしている。件数が多い施設は準備にも時間がかかるので、午前に準備をして昼休憩を挟んで午後から手術に臨む。件数が少なめの施設は昼休憩を早めに済ませて、手術開始の少し前から準備をしてそのまま手術に入る。

昼休憩を早めに取って準備を始める場合、たまに手術準備が途中なのに手術が始まってしまうというドタバタ状況に陥る現場を見かけたことがある。午前診で採血や手術予約などの業務が入って外来に呼ばれ手術準備が遅れてしまったり、機械のエラーや突発的なイレギュラーに見舞われてしまったり、色んな事情で手術準備が遅れてしまうことがある。準備を待ってもらえるということは稀なので、手術もしながら準備もしていくということになってしまう。いつもの準備ができていない状況で手術が始まると、スタッフはとても焦る。そして「あれがない」「これがない」とドタバタすることになる。

ある施設ではスタッフの手術準備も医師の指示する時間で始まり、その日の外来の終了時刻に合わせて手術開始時間を医師が決めるため、毎回準備途中で手術が始まってしまう。白内障手術で部屋の電気を消すタイプの医師だったため、かなりの暗い状況で準備を進めなければならずとても大変そうだった。

準備が万全でない状況で手術を始めてしまうのは、とてもリスクが大きいような気がする。スタッフの操作にも確実性を欠き、精神的にも落ち着きを欠き、業務のクオリティーも下がる。色んなことがいつもの状態でないため、目の前のことに集中できず執刀医にも迷惑をかけてしまう。

色んなパターンを経験したが、準備して休憩を挟んでから手術に入るというパターンが精神的にはゆったりできる。準備が終わり休憩でオペ室から離れるので、もう一度オペ室に入る時には視点が新たになり、朝の準備では気がつかなかったことや準備し忘れていることなどに気がつきやすくなる。また執刀医をお待たせすることがないので、精神的にゆったりと業務に入ることができる。

スタッフの数や手術件数などあらゆることに影響されるのでなかなか難しいが、できるだけ落ち着いて手術を始めることができますように。

時計

眼科手術の器具

眼科手術で使用される器具は本当に小さい。どのぐらい小さいかというと小指の爪より短いものもある。大きいものでも手のひらで収まるものがほとんどだ。

そんな器具たちは小ささのためによく行方不明になる。だいたい手術が終わった時に、不要なものと一緒に捨てられるパターンが多い。ワゴンにかけている布を捨てる時に一緒に丸めて捨ててしまったり、白内障手術装置のアームにかけているビニールを捨てる時に他のディスポのもの一緒に捨ててしまったりする。

眼科で使用する器具は小さいが高価なので、器具が行方不明になっていることに気が付いたスタッフは顔面蒼白となる。あちらこちら探してみるものの、手術が終わってゴミ捨てが終了している場合はほぼ見つからない。そして顔面蒼白のまま院長に報告に行くことになる。

そんな悲しい事件が起きないようにするためには、ゴミ捨てに行く前に器具をチェックしておく必要がある。手術準備で器具を出した時に何をいくつ出したのかをチェックしておき、手術終了からゴミ捨てに行くまでの間にそれらの器具があるかどうかをチェックすると、ゴミに紛れている器具を救出することが可能だ。たまにシンクの排水口のカゴに流されていることもあるので、ここも要チェックだ。

チェックする用紙は白紙だと器具の名前を書くのが面倒になってくるので、あらかじめ在庫器具の名前を表などにして書いておき、そこにチェックを入れていくのが簡単だ。細やかなところは「出した器具の数」「ゴミ捨てまでのチェック」「滅菌パックしたチェック」「引き出しに戻したチェック」などたくさんのチェック項目を作っている。これは一連の業務に複数のスタッフが関わる場合、とても有効だ。

また、器具を引き出しに戻す時に在庫数があっているのかどうかわかりやすくするために、器具ごとの小さな引き出しにテプラで「器具の名前」と「在庫数」を貼り付けるとわかりやすい。滅菌できた器具を引き出しに戻す時に数が足りないと、行方不明者がいることに気がつくこともでき、施設に何の器具が何個あるかもわかってくる。わかってくると手術中にもとても役に立ってくるだろう。

鑷子

白内障手術の説明会

白内障手術の説明会は手術日のだいたい1週間前に行われることが多い。診察時間内に行うところもあるし、午前診と午後診の間の休診時間に説明会をするところもある。最近では大きなモニターを使って、スライドやクリニック独自の映像を見せながら説明する施設がほとんどである。

診察時間内に説明会を行うところは、一般的な白内障について、また手術についてスタッフの説明を聞いた後に、診察で医師から個人的に説明を受けるという流れになっている。他の患者さんも大勢来院しているので、スペースの関係で大人数の説明会は行えず、数人ずつまとめて説明を行っているところが多い。

一方休診時間に説明会を行うところは、クリニックに説明会で来院している患者さんと家族の方しかいないので、同じ手術日の患者さんを全てまとめて説明することが可能だ。病気や手術について眼科医から説明を、続いてスタッフから日常の注意や点眼方法などの説明を受けることになり、その後最終的に診察で個人的な説明を受ける。

どちらの時間設定にするかは医師によるが、休診時間の方がバタバタしないのでゆったり説明できるように思う。しかし休診時間を業務時間にすると、スタッフの就業時間に影響が出るし、説明会にはスタッフ全員が必要なわけではないので、説明会スタッフのローテーションなどを考慮する必要もある。たまに午前診が長引いてしまうと、昼休憩を取らずに説明会へ突入するという事態に陥ることもある。

また説明会の曜日をいつにするかという問題だが、説明会を手術日の翌日に設定してしまうと、術後の患者さんと診察が一緒になり大変混雑するし、金曜日や土曜日に設定すると眼内レンズや物品の発注などがバタつくし、色んなことを考慮して設定しなければならない。手術日からあまりに日数が離れていると、患者さんが説明内容を忘れてしまったり、点眼をし忘れてしまったりすることもあるので、丁度いい頃合いを見つけたいところだ。

説明会
書いた人

パインキャラメル

名前:パインキャラメル
眼科の看護師。
開業コンサルタントさんとは別に、手術システムのセットアップやスタッフ教育などを担当し、開業前の手術室セッティング、消耗品の選定、マニュアルの作成、患者さん向け説明書の作成など色々お手伝いさせてもらってます。

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